Information zu Versorgungen mit orthopädischen Hilfsmitteln

(gesetzliche KrankenkasseN)

• Orthopädische Hilfsmittel
  Sind Sachleistungen, um angeborene oder erworbene Fehlstellungen oder Defekte, am Haltungs- und Bewegungsapparat, auszugleichen.
• Wirkungsweise
  Sie wirken von außen auf den Körper. Die therapeutische Wirkung kann
  - stabilisierend, - korrigierend, - entlastend oder - ausgleichend sein.
• Verzeichnis
  Ein Großteil der Produkte ist im Hilfsmittelverzeichnis gelistet. Die Produkte sind nach Anwendungsort und Wirkungsweise sortiert. Es ist keine Positivliste!
• Maßanfertigung oder vorkonfektioniert?
  Jedes Hilfsmittel ist nach den anatomischen Gegebenheiten des Patienten auszumessen, anzupassen und zu erläutern. Serien- bzw. Halbfertigprodukte haben Vorrang vor einer Maßanfertigung.
• Vergleichbare Leistungen
  Bei der Verordnung von Einzelprodukten eines Herstellers, ist die Versorgung mit einem gleichwertigen Artikel anderer Hersteller möglich und zugelassen.
• Genehmigungspflicht?
  Vor der Lieferung bzw. Fertigung ist grundsätzlich bei der Krankenkasse die Kostenübernahme zu beantragen.
  Für einige Produktgruppen und/oder bis zu einer festgelegten Höhe, verzichten einige Kassen (zeitweilig) darauf.
• Leistungsprüfung
  Die Krankenkasse prüft beim Kostenantrag, ob sie die Kosten für das beantragten Hilfsmittel überhaupt bzw. die Ausführung (Bauteile, Ausstattung…), Anzahl und Wirkungsstärke (z.B. bei saug. Inkontinenzartikel…) übernimmt.
  Sie zieht hierfür ggf. spezielle Fachberater oder den MDK hinzu.
• Krankenkassenleistung, Kostenübernahme als:
  • Kauf
    Die Kasse übernimmt die Kosten für das Produkt (z.B. Bandagen, Einlagen, Prothesen, …) Produkt wird Eigentum der Krankenkasse.
  • Miete
    Die Kasse übernimmt für einen begrenzt vorgegebenen Zeitraum eine Mietpauschale (z.B. post-op Versorg. mit konfektionierten Orthesen) , Produkt bleibt Eigentum des Lieferanten. Rückgabepflicht!
  • Fallpauschale
    Die Kasse zahlt eine einmalige Pauschale. Diese beinhaltet die Bereitstellung, Lieferung sowie die Reparaturkosten innerhalb eines vorgegeben Zeitraums*, Produkt bleibt Eigentum des Lieferanten. Rückgabepflicht! Andere Leistungserbringer haben somit auch keinerlei Befugnis für Reparaturen oder Veränderungen am Produkt.
    *der Zeitraum kann im Bedarfsfall, auf Antrag, verlängert werden
• Patientenleistung
  1. gesetzliche Zuzahlung
     10% des Kassenpreises
     mind. 5 € jedoch max. 10 €
     eine Befreiung oder nachträgliche Rückerstattung ist u.U. möglich. Ihre Krankenkasse kann Ihnen dazu weitere Informationen geben
  2. private Aufzahlung
     errechnet sich bei Versorgungen über dem Standard aus der Differenz zwischen der Kassenleistung und dem Preis des höherwertigen Produktes (firmenabhängig)
  3. Eigenbeteiligung
     für Gegenstände des allgemeinen, täglichen Gebrauchs müssen die Patienten eine Eigenbeteiligung übernehmen
     z.B.: Therapie- bzw. Maßschuhe, Therapiefahrräder für Kinder, BH und Badeanzug bei brustoperierten Frauen…
• allgemeine Verfahrensweisen
  Es gibt keine allgemein gültige Regelung zum Genehmigungsverfahren. Jede Kasse oder Kassengemeinschaft legt individuell fest, welche Prozedere sie fordert.
• freie Lieferantenwahl
  Jeder Patient hat zunächst grundsätzlich das Recht, sich seinen Lieferanten des Vertrauens auszusuchen!
  Ausnahme: Ausschreibungen der Krankenkasse bei bestimmten Produktgruppen. Der Gewinner ist der alleinige Lieferant für diese spezielle Produktgruppe. Die freie Lieferantenwahl ist damit eingeschränkt.
• Versorgung im Krankenhaus
  Kosten für Hilfsmittel werden hier nur dann von der Kasse übernommen, wenn sie weiterhin und hauptsächlich in der poststationären Phase notwendig sind.
• Leistungsausschluß
  Viele Leistungen sind vorab bei der Kasse zu beantragen. Wenn eine beantragte Leistung durch Kürzung oder Veränderung, das Therapieziel oder die Sicherheit des Hilfsmittels oder Patienten unverantwortbar beeinflussen, kann der Leistungserbringer seine Haftung einschränken bzw. die Versorgung auch ausschließen.

Sollten Sie noch weitere Informationen oder Erläuterungen benötigen, stehen wir Ihnen dazu gern zur Verfügung!

Stand August 2016. Durch ständige Änderungen und Anpassungen von Gesetzen, Verordnungen etc., haben diese Informationen keinen Anspruch auf Vollständigkeit oder juristischer Korrektheit!